Author: Gabriella Peca
Last saved by: Scuola e Cultura
Company: Comune di Cortemaggiore

COMUNE DI CORTEMAGGIORE
Provincia di Piacenza
Piazza Patrioti, 8 – cap. 29016 – Tel. (0523) 832711 – Fax (0523) 836598
Codice Fiscale e Partita I.V.A.  n.  00232410332
E-mail: info@comune.cortemaggiore.pc.it

SERVIZIO ISTRUZIONE E POLITICHE GIOVANILI
____________________________________________________________________________

DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA A.S. 2023/2024 
SCUOLA PRIMARIA

DA FAR PERVENIRE AL PROTOCOLLO DEL COMUNE DI CORTEMAGGIORE - TRAMITE PEC comune.cortemaggiore@sintranet.legalmail.it - ENTRO E NON OLTRE VENERDI’ 30 GIUGNO  2023.

  IL SOTTOSCRITTO:
Cognome: | Nome:
Luogo di nascita: | Data di nascita:
Codice fiscale: | | | | | | | | | | | | | | | |

Telefono (obbligatorio):      
Mail:

  In qualità di genitore/tutore, chiede l’ammissione al servizio di mensa scolastica dell’alunno:

Cognome: | Nome:
Luogo di nascita: | Data di nascita:

Residenza: Via: ______________________________________                                   N. ________
Città: _______________________________________________     Cap _____________

Codice fiscale: | | | | | | | | | | | | | | | |

Frequentante nell’a.s. 2023/2024 la Scuola Primaria - Classe:   ______   
•	tempo pieno
•	modulo (mar/giov)

Impegnandosi a versare la tariffa stabilita:
•	€. 4,00 a pasto per i residenti;
•	€. 6,00 a pasto per i non residenti;

NECESSITA DI DIETA SPECIALE:                                                        SI'              NO 
IMPORTANTE (in caso affermativo): compilare il modulo sul retro del foglio. 

Data ______________                                       Firma del richiedente________________________________

NOTA BENE: si fa presente che non verranno accettate le iscrizioni per coloro che non risultano in regola con i pagamenti delle rette pregresse.					

INFORMATIVA PRIVACY (Reg.UE 2016/679 e D.Lgs.196/2003, così come modificato ed integrato dal D.Lgs.101/2018)
Tutti i dati personali sono trattati in conformità alle vigenti informative in materia di privacy, per il perseguimento delle finalità istituzionali del Comune, per la corretta gestione dei rapporti con l’interessato e connessi obblighi di legge. I dati possono essere trattati da soggetti autorizzati ed istruiti o da soggetti pubblici e privati che per legge o regolamento sono tenuti o possono conoscerli. I dati saranno conservati per tempi compatibili con la finalità della raccolta e connessi obblighi di legge. Gli interessati possono esercitare tutti i diritti di cui agli art.15-21 del Reg.UE 2016/679, contattando il Titolare o il DPO: Informativa completa e riferimenti disponibili su: http://www.comune.cortemaggiore.pc.it/index.php/privacy

Allegati: Copia documento identità del richiedente in corso di validità

MODULO RICHIESTA DIETA SPECIALE – ANNO SCOLASTICO 2023/2024

Il/La sottoscritto/a: ___________________________Recapito telefonico: ____________________
In qualità di: Genitore/Tutore

Per l'utente: Cognome	Nome______________________________

Scuola: ______________________________Classe/Sezione:  _____________________________
	     
 DIETA ETICO-RELIGIOSA:             
Con l’esclusione di:            
•	Carne di maiale
•	Carne di mucca
•	Tutti tipi di carne
•	Pesce
•	Vegano
•	Vegetariana
 DIETA PER CELIACHIA E PATOLOGIE METABOLICHE: ___________
    Allegare:
A.	Documentazione fornita dal Centro Specialistico;
B.	Certificato medico del pediatra di riferimento con diagnosi;
      La richiesta si considera valida per l'intero ciclo scolastico. 
   
             DIETA PER ALLERGIA O INTOLLERANZA: _______________________   
Allegare:
A.	il Certificato medico del pediatra di riferimento con diagnosi che dovrà contenere:
•	i dati dell’alunno;
•	indicazione dell'alimento a cui l’utente risulta intollerante/allergico, non la ricetta (es. Indicare "uova", non "frittata");
•	precisazione di esclusione dell'alimento SOLO come TALE/INGREDIENTE (es. "Latte") o anche quando presente come CONTAMINANTE (indicazione in etichetta di possibile presenza, es. "Latte in tracce/nello stabilimento di produzione"). In assenza di questa specifica, l'alimento verrà escluso anche nei casi in cui è presente come CONTAMINANTE;
•	indicazione se la patologia presenta possibili gravi effetti per la salute (Shock anafilattico/Ricovero ospedaliero ecc…);
B.	Ogni anno dovrà essere inviato insieme alla domanda il certificato medico del pediatra di riferimento.
•	Puoi consultare i menù AUSL dedicati alle diete “speciali” sul sito del Comune, pertanto non verranno accettate richieste di "menù personalizzati".
•	Un'eventuale modifica o interruzione dovrà essere comunicata in forma scritta tramite Certificato Medico. 
•	In caso di modifica alla dieta in vigore, indicare se sostituisce o integra la stessa.

Data: 		                              Firma:	

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Allegati: Copia documento identità del genitore  in corso di validità