DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO 
art. 47 del D.P.R. 445/2000

PER IL RILASCIO TESSERINO VENATORIO STAGIONE ….....................

Io sottoscritto ………………………………………………….....................…………….....……………................. 
nato a…………………………...………………il ….…………………......C.F........................................................
residente a ………………………... via …....…………………...................tel.......................................................
valendomi delle disposizioni di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO
□	il possesso della licenza di porto d’armi per uso caccia n. ………….....................................................
	rilasciata il …..………………………......dalla Questura di ……….…………….. con autorizzazione al 	seguente tipo di fucile (barrare la tipologia riportata sulla licenza):
□ un colpo;    □ due colpi;     □ più colpi

□	il possesso del versamento annuale della tassa di concessione governativa di porto di fucile ad uso 	di caccia e dell’addizionale di cui all’art. 24, comma 1, della legge 157/92 effettuato in 	data............................. (la validità annuale della tassa decorre dalla data di rilascio della licenza); 

□	il possesso del versamento delle quote assicurative di cui all’art. 12, ottavo comma, della legge 	157/92 in corso di validità;

□	di aver provveduto a comunicare al Servizio territoriale regionale di residenza l’opzione sulla forma    di caccia prescelta a norma dell'art. 34 L.R. 8/94 e successive modifiche:
		A) caccia vagante in zona Alpi 
		B) appostamento fisso con uso di richiami vivi
		C) insieme delle altre attività venatorie di cui alla L. 157/1992 (ATC)

□	di possedere il versamento della tassa di concessione regionale per l'abilitazione all’esercizio 	venatorio sul c/c postale n. 116400 intestato a Regione Emilia-Romagna – Tasse Concessioni 	regionali e altri Tributi effettuato in data............................. (la validità annuale della tassa decorre 	dalla data di rilascio della licenza);

□	di essere iscritto, per la stagione venatoria in corso al/i seguente/i ATC/CA: 	….........................................................................e di aver provveduto al versamento della/e relativa/e 	quota/e di iscrizione;

□	di praticare l’esercizio venatorio esclusivamente in Azienda Venatoria.

Si allega copia del Documento di Identità in corso di validità

Cortemaggiore, ...........................................            IL DICHIARANTE ..............................................................

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DELEGA A TERZI PER IL RITIRO DEL TESSERINO VENATORIO

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a ______________________________________ il ________________________
residente a ______________________________________________________________
in Via _____________________________________________ n. __________________
telefono_________________________________________________________________

DELEGA

Il/la Sig./a _______________________________________________________________
nato/a a _______________________________________ il _______________________
a ritirare il tesserino di caccia a nome di _______________________________________

Cortemaggiore, __________________

Firma________________________