Spettabile COMUNE DI CORTEMAGGIORE

Servizio ECONOMICO-FINANZIARIO

al Responsabile del Procedimento D.ssa Clara Ghizzoni

Fax. 0523 – 836598 Tel. 0536/832711

E mail: ufficiotributi@comune.cortemaggiore.pc.it

OGGETTO: RICHIESTA DI RISARCIMENTO ASSICURATTIVO PER DANNI

Dati essenziali per l’apertura del sinistro:

	Richiesta di risarcimento danni

	  Richiesta scritta	

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Data,  ora  località  e  ubicazione  del sinistro 
	Data:      
Ora:      
Luogo:      	

2	

Indicazione e individuazione dei mezzi e delle generalità delle persone coinvolte con i relativi dati anagrafici e telefonici
	
                                                                                                                                                                    	

3	

Descrizione e modalità del sinistro
	
     	

4	

Descrizione dei danni arrecati a persone o cose.
	
     	

5	

Generalità dei terzi danneggiati per danni a cose/patrimonio	
     	

6	

Generalità  danneggiati per danni alla persona  (lesioni)  ed  indicazioni  delle lesioni riportate

	
     	

7	

Indicare se il sinistro è stato verbalizzato da Autorità Giudiziaria o da altri Enti preposti
	
     	

8	
a)Documentazione fotografica del luogo del sinistro e del danno subito 
b)Certificazione medica 
c) Fotocopie spese mediche
d) Preventivo danni o fattura in originale 
e) Dichiarazione testimoniali
f) Fotocopia del libretto di circolazione (per danni subiti da veicoli)	
     	

Luogo e data 						Firma leggibile

     

Informativa ai sensi dell’art. 13 del d.lgs 196 del 30/06/2003 “ Codice in materia di protezione dei dati personali”.
. I dati sono raccolti esclusivamente ai fini dell’evasione della richiesta e non saranno in alcun modo oggetto di diffusione

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