Al  Sindaco  del
Comune di  Cortemaggiore
Piazza Patrioti, 8
29016  Cortemaggiore (PC)

Oggetto:   Richiesta concessione patrocinio comunale.

Il/La sottoscritto/a

nella sua qualità di
(es. legale rappresentante, presidente, amministratore…)
		
in rappresentanza di
(es. ente, istituzione, associazione, sodalizio, società)
		
iscritta all’Albo delle Associazioni del Comune di Cortemaggiore (SI o NO)
		
con sede nel Comune di
(indicare anche il CAP)
		
Via
		
Telefono/Cellulare
		
Fax
		
e-mail
		
Partita IVA/Codice fiscale

PRESENTA  RICHIESTA

per ottenere la concessione del Patrocinio comunale per la seguente iniziativa:	

	
che si effettuerà a
(indicare esattamente il luogo e la sede)
		
in data
(o nel periodo dal… al…)		

A tal fine, allega alla presente domanda:
                
               una relazione descrittiva della natura e delle caratteristiche dell’attività 
     e/o iniziativa, delle sue finalità e obiettivi,  dei destinatari o fruitori,  della  sua
     rilevanza sociale e territoriale e del periodo di svolgimento.

                il  programma dettagliato.

Si indica di seguito l’elenco del materiale promozionale che verrà prodotto e nel quale verrà riportata, in caso di concessione, la dicitura “Con il patrocinio del Comune di Cortemaggiore” 
	  brochure						  manifesto
	  invito						  opuscolo
	  locandina						  altro (specificare)

Dichiara inoltre:
	  di essere in piena conoscenza che il Patrocinio eventualmente concesso può essere revocato qualora l’attività e/o iniziativa non sia stata realizzata ovvero abbia avuto oggetto, caratteristiche o finalità diverse da quelle illustrate nella relazione descrittiva e per cui il Patrocinio viene concesso; 
	  di essere a conoscenza che (INFORMATIVA PRIVACY (Reg.UE 2016/679 e D.Lgs.196/2003, così come modificato ed integrato dal D.Lgs.101/2018) tutti i dati personali sono trattati in conformità alle vigenti informative in materia di privacy, per il perseguimento delle finalità istituzionali del Comune, per la corretta gestione dei rapporti con l’interessato e connessi obblighi di legge. I dati possono essere trattati da soggetti autorizzati ed istruiti o da soggetti pubblici e privati che per legge o regolamento sono tenuti o possono conoscerli. I dati  saranno conservati per tempi compatibili con la finalità della raccolta e connessi obblighi di legge. Gli interessati possono esercitare tutti i diritti di cui agli art.15-21 del Reg.UE 2016/679, contattando il Titolare o il DPO: Informativa completa e riferimenti disponibili su: http://www.comune.cortemaggiore.pc.it/index.php/privacy

In caso di concessione del Patrocinio, chiedo che lo stemma comunale in formato digitale venga inviato al seguente indirizzo e-mail:

	
______________________                        ____________________________
 (Luogo e data)							    (firma)