AL  SINDACO  DEL  COMUNE  DI        
                                                                                      CORTEMAGGIORE

Il sottoscritto       nato a         il                                                                                                             residente a       Via                                                                                                                                                     tel.       in nome e per conto della Associazione                                                                                                con la presente chiede l’utilizzo del locale scolastico adibito a       per il periodo       nei giorni/ore       per la seguente attività      

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni e integrazioni, dichiara  sotto la propria personale responsabilità civile e penale quanto segue:
•	che il responsabile della gestione, individuato come referente per l’istituzione scolastica, è                    il  sig       ;
•	di sollevare la scuola da ogni responsabilità civile e penale nei confronti degli utilizzatori dei locali.  Indicare numero di polizza e compagnia di assicurazione      ;
•	di provvedere direttamente al personale di sorveglianza e di pulizia dei locali in uso in modo tale da  restituire quotidianamente i locali alla scuola integri e puliti. Indicare le generalità del personale di vigilanza e di pulizia dei locali concessi      ;
•	di osservare scrupolosamente le condizioni stabilite dalla Convenzione stipulata tra il Comune di Cortemaggiore e l’Istituto Comprensivo di Cortemaggiore.

                      Il dichiarante
Cortemaggiore,      

Informativa ai sensi e per gli effetti della normativa sulla Privacy vigente.
Il sottoscritto autorizza l’Amministrazione Comunale di Cortemaggiore a conservare tutte le informazioni e i dati comunicati con la presente e acconsente l’utilizzo degli stessi limitatamente al perseguimento dei propri compiti istituzionali.
									         Il dichiarante
Cortemaggiore,                                                                              _______________________________________