Modulo per sottoscrizione dell’impegno al pagamento della prestazione Arpa E.R. relativa al rilascio di parere tecnico 
In ottemperanza a quanto previsto dal DPR n. 605 del 29/09/73 e successive modifiche, Vi preghiamo di compilare il seguente modulo al fine di permetterci un corretto addebito delle prestazioni richieste che sarà effettuato secondo quanto previsto dal tariffario approvato con DGR n.2000 del 27/12/2011, pubblicato sul sito www.arpa.emr.it. 
Il pagamento dovrà essere effettuato dopo il ricevimento di nostra nota di addebito. 
Si fa presente che in caso di omessa o inesatta compilazione, le sanzioni previste saranno a Vostro carico. 
Compilazione a carico del richiedente	
IMPEGNO AL PAGAMENTO DELLA PRESTAZIONE ARPA E.R. 
RELATIVA AL RILASCIO DI PARERE TECNICO
Barrare la casella interessata:
•	DITTA
RAGIONE SOCIALE …………………………………………………………….. Indirizzo Sede Legale Via …………………………………………………………n. ……… Località e Comune ……………………………………………………….Prov……………… CAP ………………………………….. Tel. ………………………………………………… PEC: ………………………………………………….e-mail:……………………………… NUMERO PARTITA IVA            
CODICE FISCALE                  
Azienda certificata EMAS  ⁪; ECOLABEL ⁪; ISO14001  ⁪(se pertinente, barrare la casella interessata e produrre autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000) 

•	PERSONA FISICA
Cognome …………………………………………… Nome ………………………………… Nato a ……………………………………………………………… il ……………………… Domicilio Fiscale:  Via ………………………………………………….. n. ……………….. Località e Comune ……………………………………………………….Prov……………… CAP ………………………………….. Tel. ………………………………………………… PEC: ……………………………………….e-mail:……………….………………………… CODICE FISCALE                

Indirizzo a cui inviare la nota: Via ……………………………….……………….. n. ……… CAP ………. Località e Comune ……………………….…………………………… Prov.…… 

OGGETTO DELLA PRESTAZIONE:………………………………………………………………… 
..…………………………………………………………………………………………………………… 
..…………………………………………………………………………………………………………… 
                                                                                                 FIRMA DEL RICHIEDENTE
                 DATA                                                                 PER IMPEGNO AL PAGAMENTO ________________________                                            ________________________________

L’incaricato Arpa E.R. rilascia il modulo relativo all’informazione in  materia di protezione dei dati personali. 	

Arpa Emilia-Romagna – Sezione di Piacenza via XXV aprile n. 48 - PEC. aoopc@cert.arpa.emr.it

Compilazione a carico della Struttura Arpa che effettua il rilascio del parere tecnico	
COD. TARIFFARIO DELLA PRESTAZIONE	DETTAGLIO DELLA PRESTAZIONE EROGATA	IMPORTO	
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TOTALE 	€	

Firma del tecnico Arpa E.R. .

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