Biblioteca comunale di Cortemaggiore
Iscrizione minorenni

Cognome …..........................................................................................................................................

Nome …................................................................................................................................................

Sesso	M	F

Luogo di nascita …..................................................Data di nascita (gg/mm/aaaa)................................

Indirizzo residenza	......................................................................................................................	

Città ..........................................................	 CAP  ...............................	Provincia......................................	
Paese .......................................................	Telefono..............................................	 Fax...................................	

Cellulare ….................................................................Altro cellulare................................................................

E-mail …................................................................o  PEC .................................................................................

Codice fiscale.......................................................................................................................................................

Documento d'identità............................................................Num. Documento................................................

Ente di rilascio............................................................Luogo di rilascio............................................................

Data di rilascio..........................................................................Scade il ............................................................

Tipo utente (barrare una casella)	Titolo di studio (barrare una casella)	
o	Prescolare	o	nessuno	
o	Scolaro / studente	o	Scuola primaria	
o	Altro_____________	o  Scuola secondaria di 1° grado	

Genitore/tutore	Cognome................................................... …..................Nome..........................................................

Indirizzo ...............................................................................................................................................................................

Città ....................................................................CAP.................................Provincia..........................................................

Paese.............................................................Telefono...............................................Cellulare..............................................

Documento d'identità.................................................................Num. Documento................................................................

Ente di rilascio......................................................................Luogo di rilascio.......................................................................

Data di rilascio...................................................................................Scade il .......................................................................

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(luogo e data).......................................           Firma del Genitore ……………...............................................