All’Ufficio Polizia Locale
Del Comune di Cortemaggiore (PC)

Richiesta contrassegno di circolazione e sosta per disabili
Io (cognome e nome) ________________________________nato/a ____________________ prov. _____ il ______________________ residente a CORTEMAGGIORE prov. PC via __________________ n._______ 
tel. ______________________
Chiedo
NOTA: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[  ] il rilascio del contrassegno per la circolazione e la sosta dei disabili
[  ] il rinnovo del contrassegno per la circolazione e la sosta dei disabili: solo per chi è già in possesso di un pass invalidi in scadenza 
[   ] il rilascio del contrassegno temporaneo per la circolazione e la sosta dei disabili
[   ] il rilascio del duplicato del contrassegno smarrito o rubato

[   ] per me stesso
[   ] per il/la sig./sig.ra ________________________________________________________ 
nato/a a ________________________________ prov. _____ il ________________________ 
residente a _________________________ in via _____________________________ n.____ 
in qualità di _________________________________________________________________ 

A tal fine allego:
[   ] una foto recente formato tessera del titolare del contrassegno
[   ] copia del documento di identità in corso di validità 
[   ] certificazione medica come di seguito indicata:

•	PER IL RILASCIO DEL CONTRASSEGNO PERMANENTE O TEMPORANEO
[  ] certificato dell’Azienda Asl, servizio di Igiene Pubblica attestante l’invalidità permanente o    temporanea 
oppure, in caso di invalidità permanente
[  ] certificato della commissione medica di invalidità che riporti la presente dicitura “capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta D.L. 09/02/2012 n. 5 art. 4”
[   ] certificato della commissione medica ai sensi della L. 104/92 attestante la disabilità che riporti la seguente dicitura “capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta D.L. 09/02/2012 n. 5 art. 4”
[   ] certificato della visita per il riconoscimento di non vedente assoluto o non vedente con residuo visivo non superiore a 1/20 (per i non vedenti) 
•	PER IL RINNOVO DEL CONTRASSEGNO PERMANENTE
[  ] certificato del medico curante attestante il permanere dell’invalidità 
[  ] contrassegno di circolazione scaduto

•	PER IL RILASCIO DEL DUPLICATO
  [   ] verbale di denuncia di smarrimento/furto del contrassegno

Cortemaggiore, lì______________ 				Firma _________________________