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da bollo

COMUNE DI CORTEMAGGIORE
      Provincia di Piacenza
SETTORE LAVORI PUBBLICI - AMBIENTE
Servizio Ambiente		

AUTORIZZAZIONE PER LA MANOMISSIONE DEL SUOLO PUBBLICO 
(Regolamento Taglio Strade Comunali, approvato con delibera C.C. del 27/03/2012)	

Protocollo

Numero Pratica ………….

Al responsabile  del Servizio 
Lavori Pubblici
Del  Comune di Cortemaggiore
Piazza Patrioti, 8
29016 CORTEMAGGIORE (PC)

Il Sottoscritto (1)                                                              ___________________________________________________________________________________________________________
	(Cognome) 	(Nome)
Nato a        , il        
____________________________________________________________________________________________________________
Residente a         in Via            n°       
____________________________________________________________________________________________________________
Codice fiscale / P. I.V.A.              
Telefono n°      , cellulare n°      .
____________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE 
L’autorizzazione per poter eseguire uno scavo sulla via      , in corrispondenza del civico n°      , mappale n°       di mq.       (la superficie dello scavo deve essere misurata in pianta), per poter dar corso ai lavori di      
Eseguiti dalla ditta      , avente sede in      

DICHIARA 
- di aver versato in data      , cauzione di €        (in lettere €      )
- che lo scavo interessa una superficie di suolo pubblico misurata in pianta pari a mq      
- di aver segnalato agli Enti, utenti degli spazi soprastanti o sottostanti il suolo stradale, e da essi aver ottenuto concessione di nulla osta all’intervento di scavo che si andrà a realizzare a seguito della presente domanda, e di assumersi ogni responsabilità nei confronti di Terzi o di altri Enti Privati non interpellati.                                                                                                                                                          

Si allega alla presente:
 Planimetria con individuazione del’area d’intervento.
 Attestazione di versamento per cauzione.
 Polizza fideiussoria (nel caso di interventi da parte di altri Enti Pubblici).
 Attestazione di pagamento diritti di segreteria € 52,00.
 n. 2 marche da bollo da € 16,00 (una da applicare sul documento di rilascio).

Data        
	
Firma

nominativo e domicilio per recapito comunicazioni:      _________________________________________
tel.                     fax                      e-mail        

(1)	- In caso di Società indicare la denominazione della stessa e del legale rappresentante.

avvertenze e indicazioni operative:
•	Questa comunicazione va presentata in semplice copia, corredata della ricevuta di versamento di € 52,00 (per rimborso spese istruttori e sopralluogo), al Settore Lavori Pubblici e Ambiente, per come stabilito con Delibera della Giunta Comunale n.54 del 29 maggio 2012, da effettuarsi presso la Banca Di Piacenza (IBAN: IT 43I 05156 65280 CC006 000 6116), sita in via XX Settembre 6/7, nonché a trasmettere/consegnare la ricevuta di tale pagamento all’Ufficio Tecnico Comunale. I giorni e orari di ricevimento al pubblico sono i seguenti:
-	Lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 10:00 alle ore 13:00;
-	Giovedì dalle ore 16:00 alle ore 18:00.
-	Sabato dalle ore 10:00 alle ore 12:30.

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lvo 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:

•	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: formazione di titolo abilitativo 
•	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: Cartaceo/informatico
•	Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della conclusione del procedimento e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata conclusione del procedimento 
•	I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti coinvolti nel procedimento
•	Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Piacenza, piazza Cavalli 2 – 29121 Piacenza.
•	Il Responsabile del trattamento è il Dirigente della  Direzione Operativa Riqualificazione e Sviluppo Territorio
L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza è consultabile presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico e nel sito Internet: www.comune.piacenza.it 
•	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.

Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali,
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c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4.   L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Per presa visione.

L’interessato ................................

PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO TECNICO COMUNALE

•	Effettuato sopralluogo in data __________________________________________________________________________

eventuali annotazioni
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cortemaggiore, li __________________	il Tecnico Responsabile
	(timbro e firma)