Marca
da bollo

COMUNE DI CORTEMAGGIORE
      Provincia di Piacenza
SETTORE PIANIFICAZIONE E SVILUPPO
Servizio Urbanistica e Edilizia Privata		

AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO	

Protocollo

Numero Pratica ………….

Al responsabile  
del Servizio Ambiente
Del  Comune di Cortemaggiore
Piazza Patrioti, 8
29016 CORTEMAGGIORE (PC)

 NUOVA autorizzazione           RINNOVO autorizzazione         Voltura autorizzazione
                                                    n°       del                             n°       del      

Il Sottoscritto (1)                                                              
Nato a                il        
Residente a            in Via             n°       
Codice fiscale           in qualità di (2)          
dell unità immobiliar sit in Via            n°        
censit catastalmente: 
N.C.T.: 	Foglio                   Mappali        
N.C.E.U.:  Foglio                    Mappali                      Sub       

CHIEDE 

Il rilascio dell’autorizzazione allo scarico:	 In pubblica fognatura.	
	 Ai sensi del D.Lgs. 152/06 e succ. mod. (barrare questa casella in tutti i casi in cui il recapito finale non sia la pubblica fognatura.	
 
Riguardante scarichi:   Domestici;    Assimilabili;    Industirali.

Allega alla presente:
 disegno o planimetria, in scala non inferiore a 1:200,  indicante: esatta ubicazione del punto o dei punti di scarico all’interno ed all’esterno dell’immobile e del pozzetto di ispezione, rete fognaria acque bianche, rete fognaria acque nere, ubicazione dei sistemi di depurazione adottati (fossa Imhoff, ossidazione totale ecc.), denominazione del corpo idrico recettore per le acque bianche e nere, compresa la rete fognaria pubblica e ogni altra informazione prescritta dal regolamento di fognatura;
 schema di impianto e relazione illustrativa (in caso di impianti di depurazione);
 relazione geologica (per recapiti nel suolo);
 copia della denuncia o autorizzazione o concessione dei pozzi impiegati per l’approvigionamento idrico;
 N. 2 Marche da bollo da € 16,00 (una per il documento di rilascio)

Data:        	
Firma

nominativo e domicilio per recapito comunicazioni:      
tel.                 fax                  e-mail        

(1)	- In caso di Società indicare la denominazione della stessa e del legale rappresentante.
(2)	- Indicare il titolo in base al quale si esegue l’intervento, es.: proprietario, usufruttuario, amministratore di condominio o altro.

avvertenze e indicazioni operative:
•	Questa comunicazione va presentata in semplice copia, corredata della ricevuta di versamento di € 52,00 (per rimborso spese istruttori e sopralluogo), al Settore Lavori Pubblici e Ambiente, per come stabilito con Delibera della Giunta Comunale n.54 del 29 maggio 2012, da effettuarsi presso la Banca Di Piacenza (IBAN: IT 43I 05156 65280 CC006 000 6116), sita in via XX Settembre 6/7, nonché a trasmettere/consegnare la ricevuta di tale pagamento all’Ufficio Tecnico Comunale. I giorni e orari di ricevimento al pubblico sono i seguenti:
-	Lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 10:00 alle ore 13:00;
-	Giovedì dalle ore 16:00 alle ore 18:00.
-	Sabato dalle ore 10:00 alle ore 12:30.
•	Se per eseguire l’intervento occorre occupare, anche con strutture a sbalzo, spazi o aree pubbliche è necessario conseguire specifica autorizzazione per occupazione suolo pubblico. A tal fine l’ufficio competente è il Settore di Polizia locale. 

SCHEDA TECNICA INFORMATIVA

NATURA DEL RECAPITO

Lo scarico
recapita: 	 in fognatura	 in acque superficiali
(barrare punto 1. o 2.)	 1. corpo significativo
(quelli che l’autorità competente individua sulla base delle indicazioni contenute negli allegati del D.Lgs 258/2000; corsi naturali di prim’ordine; corsi naturali di second’ordine)

 2. corpo idrico non significativo
(non sono significativi i corsi d’acqua che per motivi naturali hanno portata uguale a zero per più di 120 giorni l’anno)	
	 sul suolo			
	
NATURA DELL'ATTIVITA'

A		
 alberghiera	
  turistica	
  ristorativa	
 scolastica	
 sportiva	
 ricreativa	

  casa mono o bi-familiare	
  condominio	
  complesso edilizio residenziale	

DESCRIZIONE

numero degli ab.equivalenti	
     	
(campo obbligatorio)	

	

	

numero dei posti letto	
 inferiore a 10	
 tra 10 e 50	
 superiore a 50	

numero dei pasti-giorno	
 inferiore a 30	
 tra 30 e 120	
 superiore a 120	

numero dei posti-alunno	
 inferiore a 100	
 tra 100 e 500	
 superiore a 500	

numero dei clienti-giorno	
 inferiore a 70	
 tra 70 e 280	
 superiore a 280	

B (diversa da quelle di cui alla lettera A: artigianali, commerciali, di servizio, industriali, ecc…)
     

Numero degli addetti      

   DESCRIZIONE 
Le lavorazioni che generano scarichi sono:
1      
2      
3      
Per lavorazioni che generano una molteplicità di scarichi, anche parziali, allegare una relazione di dettaglio e identificare i vari recapiti sulla planimetria.	

APPROVIGIONAMENTO IDRICO

Provenienza	prelievo idrico  	
	n°	per servizi civili	per le lavorazioni	per il raffreddamento	
acquedotto	     	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	
pozzo ad uso domestico *	     	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	
pozzo ad uso industriale *	     	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	
derivazione da superficie *	     	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	
altre      	     	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	
*Nella planimetria dovrà essere indicata l’esatta ubicazione del pozzo o dei pozzi e dovrà essere fornita copia della denuncia o autorizzazione o concessione.

IMPIANTO DI RAFFREDDAMENTO
		
impianto di raffreddamento:	 a secco            	 ad umido	 sistema misto	
risparmio d'acqua:	 riciclo totale	 riciclo parziale      %	 nessun riciclo	

NUMERO E PORTATA DEGLI SCARICHI

Provenienza	Portata dello scarico (mc/anno)	
	n°	in acqua superf.	sul suolo	in fognatura	in serbatoi a tenuta 	
w.c., cucine, mense 	     	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	
acque di lavorazione	     	XXXXXXXXXX	XXXXXXXXXX	mc/anno      	mc/anno       	
acque di raffreddamento	     	XXXXXXXXXX	XXXXXXXXXX	mc/anno      	mc/anno      	
acque di rigenerazione **
	     	XXXXXXXXXX	XXXXXXXXXX	mc/anno      	mc/anno      	
altre      	     	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	mc/anno      	
** Scarichi prodotti dalla rigenerazione periodica delle resine di addolcitori

PERIODICITA'

provenienza	periodicità	
	scarico continuo	discontinuo	occasionale	
w.c., cucine, mense az.	 24 h	 per       ore/giorno	 per       gg/anno	
acque di lavorazione	 24 h	 per       ore/giorno	 per       gg/anno	
acque di raffreddamento	 24 h	 per       ore/giorno	 per       gg/anno	
acque di rigenerazione	-	-	 per       gg/anno	
altre      	     	     	     	

TIPO DI IMPIANTO DI TRATTAMENTO

 fossa imhoff	 con degrassatore	 senza degrassatore	
 filtro batterico/percolatore	 aerobico 	 anaerobico	
 impianto di depurazione	 biologico	 chimico-fisico	
 sub- irrigazione	 drenata	 non drenata	
 fitodepurazione	 a flusso orizzontale	 a flusso verticale	

NOTE :      
	
DA COMPILARE SOLO PER ATTIVITÀ INDUSTRIALI

Per la scelta dell’impianto deve essere individuata una soluzione depurativa che risponda ai criteri di migliore tecnologia disponibile. Alla presente scheda andrà quindi allegata una relazione descrittiva dei parametri d'impianto redatta dal fornitore dell'impianto stesso o da tecnico esperto in materia, riportante i seguenti dati:
 descrizione dei liquami in ingresso e loro composizione tipo
 descrizione dei componenti l'impianto e loro dimensionamento
 descrizione della capacità di trattamento in mc/giorno
 descrizione dei sistemi di allarme e di pronto intervento in caso di disfunzione
 descrizione delle caratteristiche quali-quantitative dei fanghi prodotti e loro recapito finale

MISURE DI EMERGENZA
Descrivere quali misure si intende adottare in caso di disfunzioni improvvise dell’impianto in grado di ridurre drasticamente la capacità di trattamento dello stesso. Allegare una relazione riguardante in particolare:
 sistemi di allerta ottici e/o acustici per evidenziare eventuali disfunzioni a componenti l’impianto
 reperibilità dei responsabili
 protocollo di pronto intervento 
 mezzi e risorse interne o esterne disponibili 	

I sottoscritti asseverano che quanto contenuto nella presente scheda tecnica informativa, allegata alla domanda di autorizzazione allo scarico, corrisponde al reale stato dei luoghi.

Data      

         		IL TECNICO							IL RICHIEDENTE 
_________________________					       _______________________

N.B. il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte, senza omissioni, barrando chiaramente le caselle.