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COMUNE DI CORTEMAGGIORE
      Provincia di Piacenza
SETTORE LAVORI PUBBLICI - AMBIENTE
Servizio Ambiente		

AUTORIZZAZIONE ABBATTIMENTO PIANTE AD ALTO FUSTO IN AREA PRIVATA (Art. 33 delle N.T.A.)	

Protocollo

Numero Pratica ………….

Al responsabile  del Servizio 
Ambiente
Del  Comune di Cortemaggiore
Piazza Patrioti, 8
29016 CORTEMAGGIORE (PC)

Il Sottoscritto (1)                                                              ___________________________________________________________________________________________________________
	(Cognome) 	(Nome)
Nato a        , il        
____________________________________________________________________________________________________________
Residente a         in Via            n°       
____________________________________________________________________________________________________________
Codice fiscale / P. I.V.A.              Telefono n°      , cellulare n°      
In qualità di (2)        
CHIEDE 
L’autorizzazione all’abbattimento di n°       piant di alto fusto, come precisato negli atti e negli elaborati grafici allegati, che costituiscono parte integrante della presente domanda, situat  in un immobile sito in Cortemaggiore Via       n°       identificato al catasto  al Foglio       Mappale      
DICHIARA 
 che l’intervento non ricade in area soggetta a vincolo di tutela
 che l’intervento ricade in area soggetta a vincolo di tutela in base agli artt. 136, 142 e 143 del D.lgs 22 gennaio 2004 n. 42.
SI IMPEGNA
qualora fosse ritenuto necessario, alla sostituzione dell piant da abbattere con piant della specie       o di altra specie indicata dall’Amministrazione Comunale (dell’avvenuta ripiantumazione verrà data comunicazione).

Si allega alla presente:
 Planimetria con individuazione del’area d’intervento.
 Relazione tecnica-esplicativa
 Relazione fotografica
 Attestazione di pagamento diritti di segreteria € 52,00.
 n. 2 marche da bollo da € 16,00 (una da applicare sul documento di rilascio).

Data        
	
Firma

nominativo e domicilio per recapito comunicazioni:      _________________________________________
tel.                     fax                      e-mail        

(1)	- In caso di Società indicare la denominazione della stessa e del legale rappresentante.
(2)	– Indicare se proprietario, legale rappresentante, amministratore di condominio o altro avente diritto.

avvertenze e indicazioni operative:
•	Questa comunicazione va presentata in semplice copia, corredata della ricevuta di versamento di € 52,00 (per rimborso spese istruttori e sopralluogo), al Settore Lavori Pubblici e Ambiente, per come stabilito con Delibera della Giunta Comunale n.54 del 29 maggio 2012, da effettuarsi presso la Banca Di Piacenza (IBAN: IT 43I 05156 65280 CC006 000 6116), sita in via XX Settembre 6/7, nonché a trasmettere/consegnare la ricevuta di tale pagamento all’Ufficio Tecnico Comunale. I giorni e orari di ricevimento al pubblico sono i seguenti:
-	Lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 10:00 alle ore 13:00;
-	Giovedì dalle ore 16:00 alle ore 18:00.
-	Sabato dalle ore 10:00 alle ore 12:30.

RELAZIONE TECNICA:
Dati relativi a pianta/e di cui si chiede l’abbattimento (genere, altezza in ml., circonferenza tronco in cm.):
     

Motivazione della richiesta di abbattimento:      

Data        
	
Firma

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lvo 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:

•	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: formazione di titolo abilitativo 
•	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: Cartaceo/informatico
•	Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della conclusione del procedimento e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata conclusione del procedimento 
•	I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti coinvolti nel procedimento
•	Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Cortemaggiore, piazza  Patrioti 8 – 29016 Cortemaggiore.
•	Il Responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Pianificazione e Sviluppo.
•	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.

Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali,
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4.   L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Per presa visione.

L’interessato ................................

PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO TECNICO COMUNALE

•	Effettuato sopralluogo in data __________________________________________________________________________

eventuali annotazioni
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cortemaggiore, li __________________	il Tecnico Responsabile
	(timbro e firma)