MODELLO DI DOMANDA - CONTRIBUTI ART.9 LR 29/97

Al Sindaco
del Comune di      oppure ad altro Ente a tal fine
delegato dal Comune

 sottoscritt      
nat a      
nazione di nascita       il      
Codice Fiscale      
residente a      
in via/piazza      
n.      

 in qualità di persona riconosciuta in situazione di
handicap grave1;
 in qualità di persona con incapacità motorie permanenti
titolare di patente di guida di categoria A, B, C
speciale;
OPPURE

 in qualità di esercente la potestà o tutela, oppure di
amministratore di sostegno di:

………………………………………………………………………………………

1 Fanno parte di questa categoria unicamente le persone in situazione di
handicap grave di cui all'art.3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992 n.
104 la cui situazione di gravità sia stata accertata dalla competente
Commissione dell'Azienda USL ai sensi dell'articolo 4 della medesima
legge, o chi ne esercita la potestà o la tutela. Ai sensi del comma 3,
dell'articolo 3, della legge 104/92 "Qualora la minorazione, singola o
plurima, abbia ridotto l'autonomia personale, correlata all'età, in modo
da rendere necessario un intervento assistenziale permanente,
continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione,
la situazione assume connotazione di gravità. Le situazioni riconosciute
di gravità determinano priorità nei programmi e negli interventi dei
servizi pubblici".

 in qualità di parente o convivente intestatario
dell'autoveicolo, avente rapporti di assistenza con:

nome       cognome     

nata/o a      

nazione di nascita       il      

Codice Fiscale      

residente a      

in via/piazza      

riconosciuta/o in situazione di handicap grave.

Tipo di disabilità:
 fisica 
 psichica 
 sensoriale
 plurima

Valendosi delle disposizioni di cui agli artt.46 e 47 del
D.P.R. n. 445 / 2000, consapevole delle sanzioni previste
dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista
dall'art. 75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false
o mendaci, sotto la sua responsabilità
CHIEDE
AI SENSI DELL'ARTICOLO 9 DELLA LEGGE REGIONALE 29/97 UN
CONTRIBUTO per (BARRARE UNA LETTERA):
a) l’acquisto di un autoveicolo con adattamenti particolari
alla guida e/o al trasporto e destinato abitualmente alla
mobilità di una persona riconosciuta nella situazione di
handicap con connotazione di gravità di cui al comma 3
dell'articolo 3 della legge 104/92;
Specificare adattamenti2: ________________________________
________________________________

2 Sono ammissibili a contributo i seguenti adattamenti al trasporto:
pedana sollevatrice ad azionamento meccanico, elettrico o idraulico;
scivolo a scomparsa ad azionamento meccanico, elettrico o idraulico;
braccio sollevatore ad azionamento meccanico, elettrico o idraulico;
paranco ad azionamento meccanico, elettrico o idraulico; sedile girevole
con rotazione a 90°; sistema di ancoraggio delle carrozzelle con relativo
sistema di ritenuta della carrozzina con sopra il passeggero(cinture di
sicurezza); altri dispositivi con le caratteristiche e funzioni sopra
indicate e giudicati ammissibili in fase di istruttoria sulla base di
idonea documentazione medica e tecnica. Per quanto riguarda invece gli
adattamenti alla guida, sono ammissibili a contributo unicamente le
modifiche ai comandi di guida prescritti dalla Commissione per le patenti
speciali e riportati sulla patente di guida o sul certificato emesso
dalla Commissione.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

b) l'adattamento alla guida e/o al trasporto di un
autoveicolo destinato abitualmente alla mobilità di una
persona riconosciuta nella situazione di handicap con
connotazione di gravità di cui al comma 3 dell'articolo 3
della legge 104/92;
Specificare adattamenti²: ________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

c) l'acquisto di un autoveicolo destinato abitualmente alla
mobilità di una persona riconosciuta nella situazione di
handicap con connotazione di gravità di cui al comma 3
dell'articolo 3 della legge 104/92;

d) l'adattamento alla guida di un autoveicolo destinato
abitualmente alla mobilità di una persona titolare di
patente di guida delle categorie A, B, o C speciali, con
incapacità motorie permanenti (art. 27, comma 1, legge
104/92)3.

Specificare adattamenti: _________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Indicare importo complessivo della/e fattura/e:

EURO      

3 Sono ammissibili a contributo unicamente le modifiche ai comandi di
guida prescritti dalla Commissione per le patenti speciali e riportati
sulla patente di guida o sul certificato emesso dalla Commissione

A TAL FINE DICHIARA:

un valore dell'Indicatore della Situazione Economica
Equivalente - ISEE4 - pari a:      
numero dei componenti il nucleo familiare del disabile:      

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ALTRESÌ, CHE PER LA SOLUZIONE
TECNICA, OGGETTO DELLA PRESENTE RICHIESTA, NON È STATO
CHIESTO CONTRIBUTO AD ALTRO ENTE.

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE (solo nel caso in cui il
richiedente sia persona diversa dal disabile):

o di avere rapporti stabili di assistenza con il Sig.
      da n.       ;

o di provvedere abitualmente al trasporto della persona
suddetta per circa n.      volte ogni settimana.

ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI OBBLIGATORI:

o copia della certificazione di cui al comma 3 dell'art.3
della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 in merito alla gravità
dell'handicap5 [requisito per il contributo di cui alle
lettere a), b), c)];

o copia della certificazione di cui al comma 3 dell'art.3
della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 o della certificazione
di invalidità civile con data antecedente al 5 febbraio
1992, rilasciata prima dei 65 anni d’età [requisito per il

______________________________

4 Il valore ISEE è riferito al nucleo familiare dell’intestatario
dell’autoveicolo e all’anno di acquisto dello stesso.
5 E' importante non confondere la certificazione di cui alla legge 104/92
con la certificazione di invalidità civile che non può essere utilizzata
per l'accesso ai contributi di cui trattasi. Ai fini dell’istruttoria è
opportuno che il cittadino presenti la certificazione completa della
diagnosi. Nel caso la diagnosi sia omessa per motivi di privacy il Comune
potrà chiedere informazioni alla Azienda USL di residenza. Occorre,
inoltre, prestare particolare attenzione al fatto che nella
certificazione di cui alla legge 104/92 sia riconosciuta la situazione di
handicap grave, vale a dire sia barrata la casella corrispondente alla
descrizione di handicap grave di cui al comma 3 dell'articolo 3 della
legge 104/92, solo in tal caso infatti la domanda risulta ammissibile a
contributo.

contributo alla lettera c) in caso di età superiore a 65
anni];

o copia della patente di guida speciale o del certificato
riportanti gli adattamenti agli strumenti di guida
prescritti dalla competente Commissione della Azienda USL
[documento per il contributo agli adattamenti agli
strumenti di guida di cui alle lettere a),b), d)];

o copia della carta di circolazione dell’autoveicolo
riportante gli adattamenti effettuati [documento per il
contributo di cui alla lettera a) e b)];

o copia della fattura o documentazione di spesa relativa
agli oneri sostenuti;

-	Liquidazione del contributo tramite:

 Riscossione diretta presso la tesoreria comunale di Fiorenzuola d’Arda (Cassa di Risparmio di Pr e Pc in Corso Garibaldi ,120 Fiorenzuola d’Arda)
 Accredito sul c/c
Codice Iban               
Banca               
Filiale di      
          Intestato a      

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003:
- il trattamento dei dati è finalizzato allo svolgimento
del procedimento amministrativo di concessione dei
contributi di cui alla LR 29/97 ;
- il trattamento è effettuato con modalità manuali e
informatizzate;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per lo sviluppo
del procedimento amministrativo e il mancato conferimento
comporta l’annullamento del procedimento per
impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;

- i dati possono essere comunicati agli Enti Pubblici
coinvolti nella gestione del procedimento per la
concessione del contributo (Enti gestori delle risorse
economiche per conto dei Comuni; Regione Emilia-Romagna);
- il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7
del D. Lgs 196/2003;
- il titolare del trattamento è il Comune di       - i dati potranno essere elaborati mediante sistemi
informatizzati allo scopo di effettuare verifiche
finalizzate ad evitare sovrapposizioni di erogazioni di
contributo tra canali di finanziamento previsti da altre
Leggi nazionali o regionali.

data      
firma .............................................

Indicare un Referente, un recapito telefonico e indirizzo
e-mail per la richiesta di eventuali informazioni o

chiarimenti: