MODELLO DI DOMANDA - CONTRIBUTI ART.10 LR 29/97
                        Al Sindaco
                        del Comune di      
oppure ad altro Ente a tal fine delegato dal Comune 
 Sottoscritt,  *Cognome      
*Nome       *Nato il      /     /     
a       Prov.        *Nazione      
*C.Fiscale       *Cittadinanza       
*Residente nel Comune di      
*Provincia         Codice Avviamento Postale        
*Indirizzo       * N°      
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica
'Telefono            Cellulare        7 Fax      
+E-mail       + PEC      
 in qualità di persona riconosciuta in situazione di handicap grave;
OPPURE
 in qualità di esercente la potestà o tutela, oppure di   amministratore di sostegno di:
*Cognome       *Nome       *Nato il      /     /      a       Prov.        *Nazione      
*C.Fiscale       *Cittadinanza      
*Residente nel Comune di      
*Provincia        Codice Avviamento Postale     
*Indirizzo       * N°      
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica
'Telefono            Cellulare      7 Fax      
+E-mail         + PEC      
riconosciuta/o in situazione di handicap grave; 
Tipo di disabilità:
 fisica     psichica     sensoriale    plurima    
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 / 2000, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la sua responsabilità

CHIEDE
AI SENSI DELL'ARTICOLO 10 DELLA LEGGE REGIONALE 29/97 UN CONTRIBUTO PARI AL 50% DELLA SPESA SOSTENUTA PER L'ACQUISTO DI: 
a) strumentazioni tecnologiche ed informatiche per il controllo dell'ambiente domestico e lo svolgimento delle attività quotidiane2:

Specificare strumentazioni acquistate:      
Indicare importo complessivo della/e fattura/e:EURO      
b) ausili, attrezzature e arredi personalizzati che permettono di risolvere le esigenze di fruibilità della propria abitazione3:
Specificare ausili, attrezzature o arredi acquistati:      
Indicare importo complessivo della/e fattura/e: EURO      
c) attrezzature tecnologicamente idonee per avviare e svolgere attività di lavoro, studio e riabilitazione presso il proprio domicilio, qualora la gravità della disabilità non consenta lo svolgimento di tali attività in sedi esterne4: 
Specificare ausili, attrezzature o arredi acquistati:      
Indicare importo complessivo della/e fattura/e: EURO      
Nel caso in cui la richiesta riguardi l'acquisto di attrezzature per avviare e svolgere attività di lavoro, studio, riabilitazione presso il proprio domicilio indicare le ragioni prevalenti per le quali l'attività può essere svolta solo al domicilio (barrare una o più caselle):
•	gravi limitazioni della mobilità non compatibili con frequenti spostamenti;
•	dipendenza continuativa dall'uso di attrezzature/ausili sanitari non mobili;
•	disagevoli condizioni logistico/territoriali per il raggiungimento di sedi esterne; 
•	altro      
•	A TAL FINE DICHIARA:
un valore ISEE5 - pari a €      
numero dei componenti il nucleo familiare del disabile:      
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ALTRESÌ, CHE PER LA SOLUZIONE TECNICA, OGGETTO DELLA PRESENTE RICHIESTA, NON È STATO CHIESTO CONTRIBUTO AD ALTRO ENTE.
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
•	copia della certificazione di cui al comma 3 dell'art.3 della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 in merito alla gravità dell'handicap6 (obbligatorio);
•	copia della fattura o documentazione di spesa relativa agli oneri sostenuti (obbligatorio)7;
•	copia della eventuale documentazione sulle caratteristiche tecniche e commerciali dell’ausilio, attrezzatura o arredo richiesto e/o breve relazione del tecnico e/o dello specialista eventualmente interpellato in merito alla coerenza tra la soluzione tecnica proposta e la situazione di handicap e/o le limitazioni di attività della persona. In assenza di tale documentazione è necessario allegare alla domanda una breve spiegazione o chiarimenti in merito all’utilizzo dell’attrezzatura in relazione alla specifica situazione di handicap:
     
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI –Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003   
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), si informa che:
a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all’istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati;
b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto (e-mail, cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica;
c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa;
d) l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può:
- ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile;
- avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici;
- ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati;
- opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso.
E’ possibile trovare l’indicazione dei responsabili del trattamento nel sito www.comune.parma.it., alle apposite sezioni
data      	firma _____________________
Indicare un recapito telefonico o indirizzo e-mail di un Vostro Referente  per la richiesta di eventuali informazioni o chiarimenti: