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da
Bollo

Al Comune di      

OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L’ESUMAZIONE/ESTUMULAZIONE PRIMA DELLA SCADENZA DELLA CONCESSIONE.

 sottoscritt      

nat in       il       

residente a       

Via       n.       ☎      

In qualità di (1)       

C H I E D E

ai sensi dell’art. 83 Decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n.285, l’autorizzazione all’  (2)  straordinaria del cadavere di:      
nat in       il       

in vita residente a      

deceduto/a in       

in data       attualmente sepolto nel cimitero di       (3)      , allo scopo di trasportarlo  in altra sepoltura  cremarlo. 

La richiesta è motivata da: (4)      

Si allegano: 

a)	ricevuta del versamento      
b)	copia dell’atto di concessione (5); 
c)	     
d)	     

     , lì        
                                                                                                     RICHIEDENTE

1° caso (presentazione diretta)	
2° caso ( invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. 
Modalità di identificazione:      

Data                   
                                                            
	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo (*)       n.       rilasciato da       in data       
Data                                        
                                                             
(*) Passaporto, carta d’identità, patente, ecc.	

__________
(1) Indicare, a seconda dei casi, “coniuge”, “figlio”, “genitore”, “incaricato dell’impresa di onoranze funebri… (indicarne la denominazione…”, “esecutore testamentario”, ecc. 
(2) Cancellare la voce che non interessa.
(3) Indicare le indicazioni distintive della fossa. 
(4) Indicare le motivazioni: nel caso di trasporto in un'altra sepoltura indicarne gli elementi identificativi.
(5) Cancellare ove gli estremi dell’atto di concessione risultino indicati nell’istanza. L’indicazione dell’atto di concessione va enunciata ove in essa debba essere trasferito il cadavere per il quale viene richiesta l’esumazione straordinaria.