Al Comune di Cortemaggiore

Oggetto: RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

Cognome      Nome     nato a       il     
 residente a     Via     
CF:     documento di identificazione      e-mail cert      
In qualità di: (barrare la casella che interessa)
diretto interessato (se la richiesta è inviata tramite servizio postale, fax o mail è necessario allegare    documento di identità)
legale rappresentante (documentare poteri di rappresentanza)
legale di fiducia/procuratore (allegare procura  e copia documento interessato)
delegato (allegare delega e copia documento delegato )

C H I E D O    D I
(barrare la casella che interessa)
Esaminare la documentazione amministrativa
Esaminare ed estrarre copia di documentazione in carta libera
Esaminare ed estrarre copia di documentazione conforme all’originale (in marca da bollo)

Dei documenti amministrativi  relativi alla pratica: 
                            
(specificare gli elementi identificativi)

Documenti richiesti 
     
     
     
per i/il seguente/i specifico/i motivo/i:
     
     
     
Chiedo inoltre, se possibile, che la documentazione richiesta sia trasmessa tramite:
fax n.       (solo se la documentazione non sia particolarmente voluminosa)
posta elettronica certificata all’indirizzo     
Mi impegno a corrispondere l’importo relativo ai costi di riproduzione, se dovuti.
(Data) 	     										(Firma)
										_________________
Visto si autorizza 
Il responsabile del servizio
_______________________

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1. I dati personali forniti saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Cortemaggiore  per il perseguimento delle sole finalità istituzionali per le quali i dati stessi sono stati forniti.
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